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Rechtsmittel
gegen Ablehnungsbescheide (DPTV)Problemkonstellationen und Rechtsmittel gegen Ablehnungsbescheide im Approbations- und Zulassungsverfahren
Detlev Kommer
Der mehr als zwanzig Jahre währende Kampf um die Verabschiedung eines Psychotherapeu-tengesetzes hatte zahlreiche Widerstände zu überwinden: Zuallererst die Borniertheit und die Definitionsmacht des ärztlichen Standesdenkens und dessen rechtliche Absicherung durch eine konservative Rechtssprechung der oberen Sozialgerichte, kaum weniger schwierig und ebenfalls schwer zu entkräften die massiven Befürchtungen einiger Vertreter der Spitzenverbände der Kran-kenkassen gegenüber einer vermeintlich unkontrollierbaren Mengenausweitung und damit einer weiteren Kostenexplosion in der Gesundheitsversorgung, dann das lange Zeit immer wieder zermür-bende Desinteresse der Gesundheitspolitik, sich um die Belange der psychotherapeutischen Versorgung zu kümmern und sich dabei nicht zu scheuen, das bis dahin unangefochtene Arzt-monopol zugunsten einer verhältnismäßig kleinen Berufsgruppe aufzubrechen und schließlich die bis heute fortwährende vorprofessionelle Zerstrittenheit der Berufs- und Fachverbände der Psycholo-gischen Psychotherapeuten, die - anstatt sich auf übergeordnete Gemeinsamkeiten zu verständigen und daraus gemeinsam getragene Zukunftsperspektiven zu entwickeln – allzu oft Partialinteressen den Vorrang gaben. Dieser Widerstreit von Interessen hat schließlich zu einer gesetzlichen Lösung geführt, die an zahlreichen Stellen von Kompromissen geprägt ist, die im Einzelfall mitunter schwer in Übereinstimmung mit dem bisherigen beruflichen Werdegang zu bringen sind. Da das Gesetz gänzlich neue rechtliche Rahmenbedingungen für die Berufsausübung der Psychologischen Psycho-therapeuten schafft, kann dieser historische Einschnitt gravierende Folgen für die zukünftige Sicherung der wirtschaftlichen Existenz des Einzelnen nach sich ziehen, sofern eine Approbations-behörde oder ein Zulassungsausschuß zu dem Ergebnis kommt, die vorgelegten Qualifikations-nachweise genügten den gesetzlich festgelegten Anforderungen nicht und der Approbations-, Zulassungs- oder Ermächtigungsantrag sei daher abzulehnen. Im folgenden soll aufgezeigt werden, aus welchen Bestimmungen des Psychotherapeutengesetzes sich im Einzelfall Probleme bei der Erlangung der Approbation bzw. der sozialrechtlichen Zulassung ergeben können und welche Rechtsmittel zur Verfügung stehen, um gegen Ablehnungsbescheide vorgehen zu können.
Rechtliche Probleme bei der Approbation können sich einerseits aus den allgemeinen Anforde-rungen ergeben, die an die Person des Antragsstellers geknüpft sind und andererseits aus den beruf-lichen Qualifikationsmerkmalen, die bei der Erlangung der Approbation vorausgesetzt werden. Wir gehen zunächst auf die persönlichen Anforderungen ein.
Für die Approbation nach den Übergangsvorschriften verlangt § 12 PsychThG das Vorliegen der in § 2 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 definierten Anforderungen. Danach können gem. § 2 Abs. 1 Nr. 1 PsychThG deutsche Staatsangehörige, Staatsangehörige eines Mitgliedsstaates der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder heimatlose Ausländer im Sinne des Gesetzes über die Rechtsstellung heimatloser Ausländer eine Approbation erhalten. Die Approbation anderer Ausländer ist nach dem Wortlaut des Gesetzes nicht vorgesehen, nach einem Beschluß der Länder-AG zur Umsetzung des PsychThG sollen aber auch andere Ausländer entsprechend § 2 Abs. 3 Satz 1 PsychThG in "besonderen Einzelfällen" eine Approbation erhalten können, wenn die in § 12 PsychThG geforderten Qualifikationsmerkmale erfüllt sind. Nach Auffassung der Länder-AG trifft dies insbesondere bei Ausländern dann zu, wenn sie am 31.12.98 am Delegationsverfahren teilnehmen oder die Qualifikation für die Mitwirkung daran erfüllen. Eine Beschränkung auf die Voraussetzung "Teilnahme am Delegationsverfahren" bzw. "eine entsprechende Qualifikation" wäre allerdings eine Verletzung des Gleichheitsgrund-satzes, damit ermessensfehlerhaft und durch Rechtsmittel angreifbar. Als prinzipiell approbations-fähig sind daher auch Ausländer zu betrachten, welche die übrigen in § 12 definierten Qualifika-tionsanforderungen erfüllen. Zur zusätzlich erforderlichen Prüfung, inwiefern ein "besonderer Einzelfall vorliegt", werden sich die Approbationsbehörden an den Ausführungsbestimmungen zur Durchführung der Bundesärzteordnung in der Fassung vom 27.09.93 orientieren.
Danach wird in diesem Zusammenhang insbesondere darauf geachtet, inwiefern von einer In-tegration in deutsche Berufs- und Lebensverhältnisse ausgegangen werden kann. Bei der Ap-probation von Ärzten gehen die Behörden in den meisten Bundesländern von folgenden Maßgaben aus, die für eine Integration sprechen sollen:
Das Vorliegen eines "öffentlichen Gesundheitsinteresses", das alternativ zu dem Merkmal "beson-derer Einzelfall" ebenfalls eine Approbation ermöglichen könnte (vgl. § 2 Abs. 3 Satz 1), wird bei der Aprobation aufgrund der großen Anzahl deutscher Ärzte in der Regel verneint. Inwiefern diese Entscheidungspraxis auch auf die Berufsgruppe der Psychotherapeuten angewandt wird, muß abgewartet werden. Da die Approbationsbehörde im Rahmen der Prüfung gem. § 2 Abs. 3 Satz 1 einen Ermessenspielraum hat, wird es im Einzelfall sinnvoll sein, auf die Sprachabhängigkeit psycho-therapeutischer Beeinflussungsprozesse hinzuweisen und daß in Regionen mit einem größeren Be-völkerungsanteil von Ausländern zur Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung dieser Gruppen eine hinreichend große Anzahl von Psychotherapeuten vorhanden sein sollte, die über ent-sprechende Sprachkompetenzen verfügt.
Die Nachweisführung für das Vorliegen eines "besonderen Einzelfalles" bzw. das Vorbringen eines "öffentlichen Gesundheitsinteresses" sollte gegenüber den Approbationsbehörden auf einem Beiblatt zu den Antragsformularen erfolgen.
Die in § 2 Abs. 1 Nr. 3 und 4 genannten Anforderungen werden von den Approbationsbehörden anhand des amtlichen Führungszeugnisses und der ärztlichen Bescheinigung überprüft. Analog zu den ärztlichen Approbationsverfahren ist davon auszugehen, daß im Strafregister enthaltene Vermö-gensdelikte, Verurteilungen wegen Gewalttaten, Drogendelikten und Mißbrauch von Abhängigen als Hinweis für eine mangelnde Würdigkeit und Zuverlässigkeit für die Berufsausübung betrachtet werden und damit zu Ablehnungen führen. Gehen aus der ärztlichen Bescheinigung Hinweise für das Vorliegen gravierender psychischer Störungen (z.B. Psychosen) oder von Substanzmißbrauch und Suchterkrankungen innerhalb der zurückliegenden fünf Jahren bis zum Zeitpunkt der Antrag-stellung hervor, ist ebenfalls mit Ablehnungen zu rechnen. Anders als bei somatisch tätigen Ärzten dürften schwere körperliche Behinderungen wie z.B. Querschnittslähmungen (Rollstuhlfahrer) wegen der spezifischen Besonderheiten der psychotherapeutischen Berufsausübung (meist sitzende Tätigkeit), keine Ablehnungsgründe darstellen.
Die in § 12 PsychThG für eine Approbation vorausgesetzten Qualifikationsnachweise gliedern sich in die Fallgruppen "Richtlinientherapeuten", "Fachpsychologen in der Medizin", "Erstattungsthe-rapeuten" und "Als Angestellte oder Beamte beschäftigte Psychotherapeuten". Die für diese Fall-gruppen absehbaren Problemkonstellationen werden im folgenden dargestellt.
Nach einem Beschluß der Länder-AG zur Umsetzung des Psychotherapeutengesetzes soll eine im Ausland absolvierte Richtlinienausbildung im Rahmen des Approbationsverfahrens anerkannt werden, sofern die Äquivalenz dieser Qualifikation mit den in den Psychotherapievereinbarungen festgelegten Ausbildungsanforderungen von einem Ausbildungsinstitut bestätigt wird, das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung anerkannt worden ist. Die von der Länder-AG mit diesem Beschluß vorgenommene Privilegierung der KBV-anerkannten Ausbildungsinstitute ist rechtlich problematisch, da in der Begründung zum Gesetzentwurf vom 24.06.97 ausdrücklich davon aus-gegangen worden ist, daß das Ausbildungsangebot für etwa erforderliche qualifizierte Nach-schulungen in Richtlinienverfahren nicht auf KBV-anerkannte Ausbildungsinstitute beschränkt bleiben soll, die fachliche Kompetenz von anderen Trägern von Aus- und Weiterbildungsein-richtungen insofern nicht anzuzweifeln ist (vgl. Drucksache 13/8035; S. 20). Wenn der Gesetzgeber die fachliche Kompetenz für die Durchführung von Maßnahmen zur Ergänzungs- bzw. Nachqualifikation auch bei Fachverbänden für Richtlinienverfahren für gegeben hält, die bisher keine KBV-Anerkennung erhalten haben oder erhalten wollten, dann folgt daraus im Umkehrschluß, daß z.B. die Deutsche Fachgesellschaft für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (DFT) oder die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT) ebenfalls geeignete Instanzen darstellen, um die Richtlinien-Äquivalenz von ausländischen Ausbildungen überprüfen zu können. Sollte es daher im Einzelfall zu Schwierigkeiten bei der Äquivalenzüberprüfung durch ein KBV-anerkanntes Ausbildungsinstitut kommen, ist im Falle einer tiefenpsychologisch fundierten Psychothera-piequalifikation eine zusätzliche Überprüfung durch die DFT, im Falle einer Verhal-tenstherapiequalifikation die Überprüfung durch die DGVT empfehlenswert. Kommen diese Fach-gesellschaften zu einem positiven Ergebnis, dürfte dies die Chancen erhöhen, sich gegenüber der Approbationsbehörde durchzusetzen.
Die Approbationsbehörden erwarten hier die Vorlage einer Urkunde des Rektors der Akademie für Ärztliche Fortbildung der ehemaligen DDR über den Abschluß einer dreijährigen Weiterbildung als "Fachpsychologe in der Medizin" in der Fachrichtung Klinische Psychologie. Erhält die Urkunde keine derartige Spezifizierung bzw. wurde die Weiterbildung kurz vor Auflösung der DDR abgeschlossen und kam es deshalb nicht mehr zu einer Zertifizierung, sollten ersatzweise Ein-zelbelege über eine psychotherapeutische Tätigkeit und damit zusammenhängende Qualifika-tionsmaßnahmen vorgelegt werden. Sind solche Belege abhanden gekommen, kann die Glaub-haftmachung dieser Qualifikation auch über eidestattliche Erklärungen erfolgen, wobei es sich em-pfiehlt, hier insbesondere eidesstattliche Erklärungen ehemaliger Dienst- oder Fachvorgesetzter bzw. von Kollegen vorzulegen, mit denen zusammen die Weiterbildung durchgeführt wurde.
Als Tätigkeitsnachweise werden von den Approbationsbehörden Belege über Kostenerstattungen durch Gesetzliche Krankenkassen, Beihilfestellen, Private Krankenkassen, durch sonstige Kosten-träger (z.B. BSHG, KJHG sofern jeweils die Behandlung von Störungen mit Krankheitswert nachgewiesen wird) und durch Selbstzahler akzeptiert. Auf Beschluß der Länder-AG soll eine Nachweisführung, die allein auf Selbstzahlern basiert, zur Ablehnung des Approbationsantrags führen. Dies mag im Einzelfall als unbillige Härte betrachtet werden. Dennoch verspricht eine Anfechtung des Ablehnungsbescheids wenig Erfolgsaussichten. Gesetzliche Übergangsregelungen basieren maßgeblich auf dem Rechtsprinzip der "Besitzstandswahrung". Neben dem Titelschutz und der Festlegung von einheitlichen Qualifikationsanforderungen ist mit dem Psychotherapeutengesetz in erster Linie eine Neuordnung der psychotherapeutischen Versorgung im Rahmen der Gesetz-lichen Krankenversicherung intendiert. Aus verfassungsrechtlicher Sicht dürfte es daher unbe-denk-lich sein, wenn der Gesetzgeber bei der Besitzstandswahrung in erster Linie auf einen Adres-satenkreis rekurriert, der sich nachweislich in der Vergangenheit an der psychotherapeutischen Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen beteiligt hat. Wer in der Vergan-genheit ausschließlich Privatbehandlungen durchgeführt hat, kann insofern auch keinen schützenswerten Besitzstand geltend machen. Aus der Sicht der Länder-AG ist dies anders im Falle von Tätigkeitsnachweisen aus dem Ausland, sofern dabei eine Gleichwertigkeit mit der Berufs-ausübung in der BRD nachgewiesen wird. Im Einzelfall dürfte es dabei insbesondere auf die belegte Kooperation mit Ärzten und den Nachweis einer Abrechnung über Kostenträger ankommen.
Theorienachweise müssen nach den berufsrechtlichen Übergangsbestimmungen im Falle von "Erstattungstherapeuten" keinen Tätigkeitsbezug auf weisen, dafür aber die Anforderung "in einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren" erfüllen (vgl. § 12 Abs. 3). Aus den bis zum Redaktionsschluß vorliegenden Merkblättern zum Approbationsantrag einzelner Bundesländer ist zu entnehmen, daß die Bundesländer hier nicht einheitlich verfahren werden. Die Mehrzahl wird neben den sog, Richtlinienverfahren (Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie, Tiefenpsycho-logisch fundierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie) zusätzlich noch Theorienachweise in Ge-sprächspsychotherapie zulassen, eine Minderheit wird darüberhinaus alle Theorienachweise akzeptieren, die von Berufs- und Fachverbänden bzw. von der AGPT oder AGR als wis-senschaftlich anerkannt betrachtet werden. Sofern Theorienachweise in einem Bundesland zur Ab-lehnung des Approbationsantrags führen, während sie in einem anderen Bundesland als unschädlich für das Approbationsbegehren betrachtet werden, dürfte dies mit hoher Wahrscheinlichkeit zu zahlreichen Anfechtungen der Ablehnungsbescheide führen. Dabei kann nicht nur die Ungleich-behandlung gegenüber anderen Bundesländern vorgebracht werden, sondern auch die Ungleich-behandlung gegenüber im Angestellten- bzw. Beamtenverhältnis tätigen Psychologischen Psycho-therapeuten desselben Bundeslandes, deren Theorienachweise nicht der Anforderung "wissen-schaftlich anerkannt" unterliegen und dementsprechend beim Vorliegen der übrigen Vorausset-zungen eine Approbation erhalten.
Nach dem Beschluß der Länder-AG sollen auch universitäre Theorienachweise beim Appro-bationsantrag gelten können, sofern sie im Fach Klinische Psychologie erworben wurden. Allerdings zeichnet sich auch hier ein uneinheitliches Vorgehen der Länder ab, da hier z.T. differenziert wird zwischen "Unterricht über" und "Ausbildung in einem Therapieverfahren". Eine solche Un-terscheidung kann sich weder auf gesetzliche Vorgaben noch auf eine zur Interpretation des Ge-setzes heranzuziehende Rechtsquelle (Gesetzesbegründungen; Bericht und Empfehlung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages; regierungsamtliche Kommentare und Erläuterungen) beziehen und ist daher nicht gesetzeskonform, eine Anfechtung hätte daher gute Er-folgsaussichten. Bundesländer, die solche Unterscheidungen vornehmen, sind hier offensichtlich einseitig von Vertretern der psychoanalytischen Ausbildungsinstitute bzw. deren Verbandsvertreter informiert worden, nach deren Verständnis Theorievermittlung im Rahmen einer Therapie-ausbildung in erster Linie anhand von Kasuistiken zu erfolgen hat. Eine solche didaktische Voreingenommenheit läßt sich aber nicht als schulenübergreifender Konsens darstellen und kann daher auch nicht zum rechtlichen Maßstab bei der Anerkennung von Theorienachweisen verabso-lutiert werden.
Während die für die Approbation erforderliche Nachweisführung bei Psychologische Psycho-therapeuten, die im Rahmen eines Angestellten- oder Beamtenverhältnisses an einer ärztlich geleiteten medizinischen Einrichtung der ambulanten oder stationären Versorgung tätig waren oder sind ähnlich wie bei einer Anstellung in einer psychotherapeutischen Praxis kaum Probleme aufwerfen dürfte, stellt sich die Situation bei anderen Einrichtungen schwieriger dar. Aus-legungsfähig und damit dem Ermessenspielraum der Behörde unterliegend sind hier der Nachweis einer hauptberuflichen psychotherapeutischen Tätigkeit und der Nachweis der Behandlung von Störungen mit Krankheitswert. Schwierigkeiten sind hier insbesondere zu erwarten, wenn die Träger von z.B. Beratungsstellen aus politischen (nicht fachlichen) Gründen (in erster Linie zur Absicherung ihrer Finanzierung) sich weigern, die hauptberufliche psychotherapeutische Tätigkeit zu bestätigen und z.B. nur bereit sind "psychotherapeutische Beratung" zu bescheinigen. Aus der Sicht der Approbationsbehörden könnte es ebenfalls problematisch erscheinen, wenn die beschei-nigenden Dienstvorgesetzten keine fachliche Qualifikation (wie z.B. im Falle von Juristen, The-ologen oder Sozialarbeitern) besitzen, um die psychotherapeutische Tätigkeit angemessen beurteilen zu können. Hier wird es im Einzelfall auf die Nachvollziehbarkeit der Tätigkeitsbelege ankommen, wenn ablehnende Bescheide der Approbationsbehörde vermieden werden sollen. Im Interesse der Glaubwürdigkeit sollten daher, wo immer möglich, zusätzlich zur Arbeitgeberbescheinigung Ko-operationsbescheinigungen mit Ärzten, Supervisionsbelege von anerkannten Supervisoren (auch wenn sie eigentlich nicht erforderlich wären), öffentlich zugängliche Beschreibungen, aus der Anhaltspunkte für die Durchführung von Psychotherapien im Rahmen der Einrichtung hervorgehen sowie ausführliche Therapiedokumentationen verfügbar sein, um etwaige Zweifel ausräumen zu können. Im Rahmen rechtlicher Auseinandersetzungen sollte schließlich der Hinweis nicht fehlen, daß bereits 1975 in der Psychiatrie-Enquéte des Deutschen Bundestages Beratungsstellen und Heimen wichtige komplementäre Funktionen für die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung und im Falle von Kindern- und Jugendlichen regelrechte Versorgungsaufgaben zuer-kannt wurden.
Obwohl das Psychotherapeutengesetz den Antragsstellern die Nachweispflicht übertragen hat, ist die Approbationsbehörde gem. § 2 Abs. 4 PsychThG verpflichtet, im Falle von Zweifeln an der Nachweisführung oder bei einer festgestellten Unvollständigkeit, den Antragssteller darüber zu informieren und ihm die Gelegenheit zu geben, Unterlagen nachzureichen oder im Rahmen einer Anhörung dazu Stellung zu nehmen. Im Falle von Zweifeln an der Nachweisführung empfiehlt es sich unter allen Umständen, von dem Recht der Anhörung Gebrauch zu machen, wobei die Hinzuziehung eines Anwaltes empfehlenswert ist. Erläßt die Approbationsbehörde nach der An-hörung dennoch einen Ablehnungsbescheid, kann dieser Verwaltungsakt innerhalb der eingeräum-ten Frist vor dem Verwaltungsgericht angefochten werden. Eine Klage vor dem Verwaltungsgericht ist nicht anwaltspflichtig. Aufgrund der Bedeutung für die berufliche Existenzsicherung bei einer Ablehnung eines Approbationsantrages ist jedoch spätestens nach dem Zugang des Ablehnungs-bescheides die Hinzuziehung eines kompetenten Anwaltes dringend anzuraten. Die Bundes-geschäftsstelle des DPTV wird auf Anfrage für jedes Bundesland eine Liste entsprechend ausgewiesener Anwälte zur Verfügung stellen.
Rechtliche Probleme bei der sozialrechtlichen Zulassung oder Ermächtigung können sich beim Vorliegen persönlicher Hinderungsgründe, aus schwerwiegenden persönlichen Mängel oder aus der Infragestellung der vorgelegten Qualifikations- und Tätigkeitsnachweise ergeben. Wir gehen zunächst auf die persönlichen Voraussetzungen für eine Zulassung ein und handeln anschließend vorhersehbare Problemkonstellationen bei den Qualifikations- und Tätigkeitsnachweisen ab.
Hinderungsgründe, die einer Zulassung im Wege stehen können, stellen gem. § 20 der Zulas-sungsverordnung für Ärzte in erster Linie Beschäftigungsverhältnisse dar, die nach Art und Umfang mit den Grundsätzen einer vertragsärztlichen Tätigkeit in niedergelassener Praxis unvereinbar sind (vgl. Schallen 1998, S. 160 ff.). Aufgrund der großen Bedeutung für viele Psychologische Psychotherapeuten hat die Redaktion der Sonderausgabe des PsychotherapeutenFORUM diese Problematik in einem gesonderten Beitrag abgehandelt (vgl. Kommer, Beschäftigungsverhältnisse und freiberufliche Tätigkeit in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. S.xx).
An dieser Stelle bleibt noch nachzutragen, daß es Aufgabe des Zulassungsauschusses ist, die Unvereinbarkeit eines Anstellungsverhältnisses mit der Tätigkeit in niedergelassener Praxis nach-zuweisen. Der Antragsteller hat hier keine Mitwirkungspflicht, es mag aber in seinem eigenen Interesse liegen, den Versuch zu unternehmen, unzutreffende Vorstellungen des Zulassungs-ausschusses über die Unvereinbarkeit durch eigene Darlegungen auszuräumen (vgl. Schallen, 1998, S. 165). Zu empfehlen sind hier insbesondere schriftlich vorgelegte Erklärungen des Arbeitgebers, daß keine Einwände gegen eine Tätigkeit in einer Praxis bestehen und daß keine Erlaubnis dafür gegeben wird, daß der Antragssteller Patienten in seiner Praxis behandelt, mit denen er zuerst im Rahmen seines Anstellungsverhältnisses in Kontakt gekommen ist.
Sollte der Zulassungsausschuß Auflagen erteilen, das Beschäftigungsverhältnis zu beenden oder zu reduzieren, ist dieser Auflage innerhalb von vier Monaten nach Zugang nachzukommen. Der rechtzeitige Vollzug ist dem Zulassungsausschuß in schriftlicher Form mitzuteilen, damit die Zulassung erhalten bleibt (vgl. Schallen 1998, S. 164 f.).
Als schwerwiegende persönliche Mängel, die einer Zulassung entgegenstehen, werden hier ähnlich wie bei der Approbation gravierende körperliche Erkrankungen und psychische Störungen, Suchterkrankungen sowie eine Neigung zu Straftaten aufgefaßt, die anhand des vorgelegten amtlichen Führungszeugnisses, der ärztlichen Bescheinigung und der Eigenerklärungen des Antragsstellers überprüft werden. Da dieselben Voraussetzungen auch bei der Approbation überprüft werden, dürfte diese Voraussetzung im Rahmen der übergangsgeregelten Zulassung oder Ermächtigung kaum eine Rolle spielen.
Je nach Zusammensetzung der Zulassungsauschüsse, ob nur mit "alten" Richtlinienpsycho-thera-peuten oder in annähernd paritätischer Besetzung mit Erstattungspsychotherapeuten und in Abhängigkeit von der bereits vorhandenen Versorgungsdichte ist zu erwarten, daß bei den Zulas-sungsanträgen die vorgelegten Fachkundenachweise in Frage gestellt werden können. Mögliche An-satzpunkte sind hier die Tätigkeitsnachweise, wobei insbesondere unvollständige Einzelbelege und eine Nachweisführung überwiegend anhand von Selbstzahlertherapien Anlaß für Zweifel geben können. Dazu kommen Theorie- und Supervisionsnachweise von Anbietern, die nicht auf den von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärzt-lichen Bundesvereinigung anerkann-ten Listen stehen und daher eine Einzelüberprüfung nahelegen. Da der Antragssteller bereits mit dem Stellen seines Zulassungs- bzw. Ermächtigungsantrags seiner Nachweispflicht nachgekommen ist, obliegt dem Zulassungsausschuß die Pflicht zur Feststellung, inwiefern die vorgelegten Fach-kundenachweise nicht den Anforderungen genügen sollen. Dabei kann er Sachverständige zur Überprüfung heranziehen, wobei der Antragssteller in Zweifelsfällen zu einer Anhörung hinzuziehen ist. Rechtlich anfechtbar (s.u.) mit guten Aussichten bereits beim Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuß, spätestens aber vor dem Sozialgericht, wären Ablehnungen des Fachkunde-nachweises im Zulassungsverfahren, die mit einer fehlenden Übereinstimmung mit den Ausbildungsanforderungen im Rahmen der Richtlinienausbildung begründet werden (z.B. keine curricular erworbenen Theoriequalifikationen; zu geringe Frequenz der durchgeführten Supervisionen), da die Anforderungen an den übergangsdefinierten Fachkundenachweis nicht höher liegen dürfen als die berufsrechtlich für eine Approbation geforderten Qualifikationsnachweise (vgl. Behnsen 1998). Aufgrund des großen Arbeitspensums und der geringen Zeit, die zu seiner Be-wältigung zur Verfügung steht, ist daher eher zu erwarten, daß sich das Hauptaugenmerk bei der Überprüfung auf den geforderten Tätigkeitsnachweis im Drei-Jahres-Zeitraum richtet.
Neben dem übergangsgeregelten Fachkundenachweis sieht das Psychotherapeutengesetz als Zusatzkriterium für eine bedarfsunabhängige Zulassung oder Ermächtigung zur Nachqualifikation in Art. 2, § 95 Abs. 10 Nr. 3 vor, daß ein Antragsteller den Nachweis erbringen soll, im Zeitraum vom 25. Juni 1994 bis zum 24. Juni 1997 an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung teilgenommen zu haben. Die Rechtsabteilung der KBV hat nun in zwei Rundschreiben an die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder im Juli bzw. August 1998 Festlegungen im Sinne einer "Interpretationshilfe" für die Zulassungsauschüsse vorgenommen, die den aus Sicht der KBV nachzuweisenden Tätigkeitsumfang definieren. Als Orientierung sei davon auszugehen, "daß eine dauerhafte Behandlungspraxis als niedergelassener Psychotherapeut von mindestens sechs bis zwölf Monaten und innerhalb dieses Zeitraums zumindest 250 Behandlungsstunden psychotherapeutische Behandlungstätigkeit ausgeübt worden sein muß, sei es im Rahmen des Delegationsverfahrens, sei es im Rahmen des Kostenerstattungs-verfahrens. Im Hinblick darauf erscheint es uns nicht erforderlich, noch danach zu differenzieren, ob der niedergelassene Behandler ggf. im sogenannten Beauftragungsverfahren tätig gewesen ist. Wenn Behandlungsstunden in der vorgegebenen Größenordnung erbracht und auch abgerechnet worden sind, ist davon auszugehen, daß auch das – in den Gesetzgebungsmotiven hervorgehobene – Merkmal der Einkunftserzielung erfüllt ist. Schutzwürdig ist aber in allen Fällen nur eine Niederlassung in eigener Praxis."
Obwohl die "Interpretationsempfehlung" der KBV keine bindende Wirkung für die Zulas-sungsausschüsse haben kann, da sie rechtlich unabhängig und daher nicht weisungsgebunden sind, ist bei einer realistischen Beurteilung der Lage davon auszugehen, daß in Zulassungsauschüssen, die auf der Seite der Leistungserbringer mehrheitlich mit "alten" Richtlinientherapeuten besetzt sind, diese Vorgabe als Meßlatte herangezogen wird, um die Zahl der neu in die Regelversorgung zu in-tegrierenden Psychologischen Psychotherapeuten möglichst gering zu halten. Insofern wird das 250-Stunden-Kriterium eine Barriere darstellen, die zu einer Vielzahl von Widerspruchsverfahren führen wird. Um hierfür Argumentationshilfen zu bieten, gehen wir an dieser Stelle (vgl. dazu auch das PsychotherapeutenFORUM 5/1998) noch einmal ausführlich auf die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen und die maßgeblichen Rechtsquellen ein, die zu ihrer Auslegung herangezogen werden können.
In der Beschlußempfehlung und dem Bericht des Gesundheitsausschussses des Deutschen Bundestages (Drucksache 13/9212 vom 25.11.97) heißt es dazu, daß die Teilnahme an der Versorgung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenkassen nicht für den gesamten Zeitraum ge-fordert wird: "Gemeint sind die Leistungserbringer, die in der Vergangenheit in niedergelassener Praxis an der psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen, unter anderem daraus ihr Erwerbseinkommen erzielt haben, und für die es deshalb eine unbillige Härte darstellte, wenn sie nach Inkrafttreten des Gesetzes nur noch bedarfsabhängig an der Versorgung der Versicherten teilnehmen, d.h. sich nur in nicht gesperrten Gebieten niederlassen dürften."
Die maßgeblich an der Ausgestaltung des sozialrechtlichen Teils des Psychotherapeutengesetzes beteiligte Referentin des Bundesgesundheitsministeriums, Frau Re-gierungsdirektorin Erika Beh-nsen kommentiert den Zweck dieser Vorschrift in einem Artikel zur Neuordnung der psycho-therapeutischen Versorgung in der Zeitschrift Sozialgerichtsbarkeit (Sozialgerichtsbarkeit 7/1998) wie folgt: "die Voraussetzung der Teilnahme an der psychotherapeutischen Versorgung bedeutet, daß der Psychotherapeut entweder im Rahmen des Delegationsverfahrens oder der Kosten-erstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V psychotherapeutische Leistungen selbständig erbracht haben muß, d.h. er muß Partner des Behandlungsvertrags gewesen sein....Mit diesem Kriterium sollen diejenigen Psychotherapeuten herausgefiltert werden, für die ein Ortswechsel in einen nicht gesperr-ten Planungsbereich eine unbillige Härte wäre, da sie in der Vergangenheit in niedergelassener Praxis freiberuflich an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten teilgenommen und daraus – zumindest teilweise – ihr Erwerbseinkommen erzielt haben. Dabei braucht die Teilnahme in dem Dreijahreszeitraum zwar nicht den gesamten Zeitraum umfaßt haben, sie muß aber nach Sinn und Zweck der Vorschrift eine kontinuierliche Versichertenversorgung widerspiegeln. Unter diesen Personenkreis fallen deshalb nicht die stationär tätigen Psychotherapeuten, wie z.B. die im Krankenhaus beschäftigten und sonstige angestellte Psychotherapeuten, sowie auch die Psycho-therapeuten, die Versicherte im Rahmen des Beauftragungsverfahrens nach § 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen unter der Verantwortung des Ausbildungsleiters und deshalb auch ohne die für eine eigenverantwortliche heilkundliche Tätigkeit notwendige Heilpraktikererlaubnis behandelt haben (quasi im Status des Lehrlings)...Da das Gesetz die bedarfsunabhängige Zulassung nicht auf den Planungsbereich beschränkt, in dem der Antragssteller bisher seinen Praxissitz hatte, ist die be-darfsunabhängige Zulassung – trotz des ortsbezogenen Zwecks der Regelung – auch für jeden an-deren gesperrten Planungsbereich zu gewähren."
Aus den ausführlichen Zitaten wird deutlich, daß der Gesetzestext ("Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der GKV..."), der Bericht des Gesund-heitsausschusses des Deutschen Bundestages ("Leistungserbringer..., die in niedergelassener Pra-xis...unter anderem daraus ihr Erwerbseinkommen erzielt haben...") wie auch der Kommentar von Frau Behnsen ("Teilnahme ist freiberuflich erfolgt,...muß nicht den gesamten Dreijahreszeitraum umfassen, ...soll kontinuierliche Versorgung widerspiegeln...") mit rechtlich unbestimmten Begriffen operieren, um den Umfang des für eine bedarfsunabhängige Zulassung oder Ermächtigung geforderten Tätigkeitsnachweis zu umschreiben. Mit dieser Unbestimmtheit werden Inter-pretationsspielräume eröffnet, die vom Extrem eines noch kurz vor dem Stichtag begonnenen Behandlungsfalles bis zur ganztägigen psychotherapeutischen Tätigkeit über nahezu drei Jahre reichen können.
Aus der Sicht des DPTV ist die von der KBV vorgenommene Festlegung "250 mit Kassen abgerechnete Behandlungsstunden verteilt über eine Zeitraum von einem halben bis ganzen Jahr" wenig überzeugend, stattdessen aber wegen ihrer Schematisierung geeignet, eine Fülle von Klagen vor den Sozialgerichten zu provozieren, deren Kosten im Falle des Obsiegens der Antragsteller von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen zu tragen sein werden.
Der DPTV hat bereits im Vorfeld des Vermittlungsverfahrens zwischen Bundesrat und Bundestag auf die verfassungsrechtliche Problematik dieser Bestimmung des Psychotherapeutengesetzes aufmerksam gemacht: Ärztliche Psychotherapeuten können sich noch bis Endes dieses Jahres in eigener Praxis niederlassen, ohne eine einzige Kassenstunde nachweisen zu müssen und können ihren Praxissitz auch 1999 beibehalten, während Psychologische Psychotherapeuten, die in zu ge-ringem Umfang vor dem Stichtag 24. Juni 1997 in der ambulanten Versorgung tätig waren oder sich erst danach niedergelassen haben, ihren Praxissitz wieder aufgeben müssen, sofern er sich in einem gesperrten Planungsbezirk befindet. Diese weder versorgungspolitisch noch anhand fachbezogener Tätigkeitsmerkmale überzeugend zu begründende einseitige Privilegierung der Gruppe der ärztlichen Psychotherapeuten stellt aus unserer Sicht eine eklatante Verletzung des Gleichheitsgebot unserer Verfassung und damit eine ungerechtfertigte Beschränkung des Grundrechts auf freie Berufsausübung dar, so daß im Interesse des Rechtsfriedens eine erheblich großzügigere Auslegung des Dreijahres-Kriteriums geboten erscheint, als sie jetzt von Seiten der KBV vorgenommen wurde.
Aber auch ohne Verweis auf die verfassungsrechtlichen Implikationen ist die Festlegung der KBV rechtlich in mehrfacher Hinsicht defizitär. Wie Prof. Francke in seinem vom DPTV in Auftrag gegebenen Gutachten zur Relevanz der BSHG- und KJHG-Regelungen für die Übergangsrege-lungen des Psychotherapeutengesetzes herausgearbeitet hat, handelt es sich bei der Festlegung des Gesetzgebers auf die Systeme der Gesetzlichen und privaten Krankenversicherung und der Beihilfe um eine Regelungslücke, die es im Wege der Auslegung erforderlich macht, im Einzelfall nachge-wiesene psychotherapeutische Krankenbehandlung im Rahmen von BSHG- und KJHG-Be-stimmungen als psychotherapeutische Tätigkeitsnachweise anzuerkennen. Die Länder sind bei der Festlegung der Approbationsanforderungen dieser Auffassung bereits gefolgt.
Im Zusammenhang mit der Festlegung, als Tätigkeitsnachweis für den Dreijahreszeitraum nur GKV-Leistungen zuzulassen, ist generell die Frage aufzuwerfen, inwiefern diese Beschränkung, bei der Leistungen zu Lasten von Selbstzahlern, privaten Krankenversicherungen, der Beihilfe und sonstiger Kostenträger ausgeklammert werden, einer rechtlichen Überprüfung standhalten wird. Das in Art. 2, § 95 Abs. 10 PsychThG festgehaltene gesetzgeberische Motiv zielt eindeutig auf den Bestandsschutz einer freiberuflichen Tätigkeit in niedergelassener Praxis ab. Da die freiberufliche Tätigkeit von Psychologischen Psychotherapeuten aber regelhaft neben der Tätigkeit zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung immer auch Privatbehandlungen umfaßt, begründet die einseitige Beschränkung auf Tätigkeitsnachweise zu Lasten der GKV als Anspruchsgrundlage für eine bedarfsunabhängige Zulassung oder Ermächtigung verfassungsrechtliche Zweifel, ob die hier vor-genommene Differenzierung zwischen Privatbehandlungen, sonstigen Kostenträgern und GKV-Leistungen nicht unverhältnismäßig ist und damit ein weiterer Verstoß gegen den Gleichheits-grundsatz entsprechend Art. 3 GG vorliegt.
Aus den vorangegangenen Ausführungen ist zu entnehmen, daß der DPTV grundsätzlich die Auffassung vertritt, daß der Gesetzgeber mit der Regelung in § 95 Abs. 10 einen Bestandssschutz für die freiberufliche Tätigkeit in der ambulanten Versorgung treffen wollte, die vor dem Stichtag 24. Juni 1997 begann und in einer eigenen Praxis, in einer Gemeinschaftspraxis oder in einer Praxisgemeinschaft stattgefunden haben kann. Liegt der Nachweis für diese Voraussetzungen vor, begründet der zusätzliche Nachweis mindestens eines Behandlungsfalles zu Lasten der GKV, der vor dem Stichtag begonnen haben muß, den Anspruch auf eine bedarfsabhängige Zulassung oder Ermächtigung (s.d. Plagemann 1998). Der DPTV wird jeden Antragsteller darin unterstützen, diesen Rechtsstandpunkt notfalls auch auf dem Klageweg durch die Instanzen der Sozialge-richtsbarkeit durchzusetzen. Um dies organisatorisch vorbereiten zu können, sollte daher jeder, der an einer bedarfsunabhängigen KV-Zulassung oder Ermächtigung interessiert ist und das KBV-Kriterium nicht erfüllt, dies der Bundesgeschäftsstelle des DPTV schriftlich mitteilen, damit er auf einer entsprechenden Liste geführt werden kann. Sinnvollerweise sollte dabei auch mitgeteilt werden, in welchem Umfang für den Dreijahreszeitraum Tätigkeitsnachweise zu Lasten von gesetzlichen Krankenkassen vorliegen, ob in diesem Zeitraum in eigener Praxis, in einer Gemeinschaftspraxis (jeder kann jeden vertreten) oder Praxisgemeinschaft (selbständige Tätigkeit, aber Aufteilung der Praxisunkosten) gearbeitet wurde und daneben ein anderweitiges Beschäftigungsverhältnis vorgelegen hat.
Gegen einen Ablehnungsbescheid des Zulassungsauschusses kann gem. § 44 ZV innerhalb eines Monats nach Zugang schriftlich Widerspruch bei der Geschäftsstelle des Berufungsauschusses (befindet sich bei der Kassenärztlichen Vereinigung) eingelegt werden. Der Widerspruch muß begründet erfolgen, d.h. es ist konkret anzugeben, welcher Feststellung des Zulassungsauschusses widersprochen wird (vgl. Schallen 1998, S. 255 ff.). Wegen der Bedeutsamkeit des Wider-spruchsverfahrens für die berufliche Existenz empfiehlt es sich bereits zu diesem Stadium einen im Sozial- und Arztrecht ausgewiesenen Anwalt hinzuziehen. Die Bundesgeschäftsstelle des DPTV wird auf Anfrage eine Liste der in der Region tätigen ausgewiesenen Anwälte zur Verfügung stellen.
Gem. § 96 SGB V hat der Widerspruch aufschiebende Wirkung, d.h. daß der bisherige rechtliche Status dadurch erhalten bleibt (vgl. Plagemann 1998). Da bisher im Kostenerstattungsverfahren tätige Psychologischen Psychotherapeuten noch keinen sozialrechtlichen Besitzstand im Sinne einer KV-Zulassung erworben haben, ist fraglich, ob ein Widerspruch die in Art 10 PsychThG festgelegte Überleitungsfrist verlängert, so daß weiter im Kostenerstattungsverfahren abgerechnet werden kann.
Die Zusammensetzung des Berufungsausschusses unterscheidet sich von den Zulassungsaus-schüssen, in dem neben den Leistungsanbietern und Vertretern der Krankenkassen ein für das Richteramt befähigter Jurist am Berufungsverfahren beteiligt wird, der dabei den Vorsitz über-nimmt. Dies könnte im Einzelfall die Aussichten auf eine angemessenere Beurteilung der über-gangsgeregelten Zulassungs- und Ermächtigungsvoraussetzungen verbessern.
Erteilt der Berufungsauschuß nach Überprüfung des Zulassungsverfahrens die Zulassung, kann er sie gem. § 97 Abs. 4 SGB V für sofort vollziehbar erklären. Dies hätte zur Folge, daß ab sofort mit Kassen abgerechnet werden kann. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, daß sowohl die Krankenkassen als auch die Kassenärztliche Vereinigung dagegen Klage erheben können, woraus aber keine aufschiebende Wirkung für die Entscheidung des Berufungsausschusses resultiert, sofern kein Antrag auf die Aussetzung der Vollziehung gemäß § 97 Abs. 3 SGG gestellt wird.
Ist der Widerspruch im Berufungsverfahren erfolgreich, kann die Erstattung der Kosten für die notwendige Rechtsvertretung durch eine Anwalt sowie die Rückerstattung der Gebühren für das Widerspruchsverfahren verlangt werden. Die Rechtsanwaltgebühren berechnen sich nach dem Gegenstandswert, der wiederum nach der Höhe der zu erwartenden Einnahmen durch die vertragspsychotherapeutische Tätigkeit in den nächsten 5 bis 10 Jahren abzüglich der Praxiskosten in Höhe von 50 % der veranschlagten Einnahmen bestimmt wird. Neben der Kostenerstattung kann auch ein Schadensersatzanspruch (Amtshaftungsanspruch) nach § 839 BGB geltend gemacht werden, sofern der Nachweis erbracht werden kann, daß die Ablehnung im Zulassungsverfahren nicht nur rechtsfehlerhaft, sondern aufgrund schuldhafter Verletzungen der Amtspflichten der Mitglieder des Zulassungsauschusses zustande gekommen ist (vgl. Plagemann 1998). Es bleibt zu hoffen, daß diese Rechtsvorschrift dazu beiträgt, daß Zulassungs- und Ermächtigungsanträge bereits in der ersten Instanz möglichst sachangemessen bearbeitet werden.
Unterliegt ein Antragssteller vor dem Berufungsausschuß, muß er gem. § 193 Abs. 4 SGG damit rechnen, daß er die Aufwendungen des Berufungsauschusses für eine Rechtsanwalt tragen muß. Die Gebühr für die Anrufung des Berufungsauschusses beträgt 100.- DM, die an die Geschäftsstelle des Berufungsauschusses (bei der Kassenärztliche Vereinigung angesiedelt) zu entrichten ist.
Schließt sich der Berufungsausschuß der Entscheidung des Zulassungsauschusses an, kommt als nächste Instanz eine Klage vor dem Sozialgericht in Frage. Wegen der großen Bedeutung von Zulassungstreitigkeiten für die Kassenärztlichen Vereinigungen ist davon auszugehen, daß bei einem Erfolg für den Antragssteller von Seiten der KV das Landessozialgericht als nächsthöhere Instanz angerufen wird. Insgesamt ist mit einer Dauer der Sozialgerichts-verfahren von nicht unter drei Jahren zu rechnen und falls es erforderlich sein sollte, daß auch das Bundessozialgericht oder gar das Bundesverfassungsgericht angerufen werden muß, könnte sich der Rechtsstreit über einen Zeitraum zwischen fünf bis acht Jahren erstrecken. Dies ist eine Langzeitperspektive, die vermutlich viele davon betroffene Kollegen und Kolleginnen zum Aufgeben, d.h. zum Berufswechsel veranlassen wird. Möglicherweise ist aber genau dieser Effekt im Kalkül vieler Kasssenärztlichen Vereinigungen. Der DPTV wird daher wie in der Vergangenheit alles daransetzen, möglichst vielen Psychologischen Psychotherapeuten bereits im ersten Anlauf bei der sozialrechtlichen Zulassung oder Ermächtigung zum gewünschten Erfolg zu verhelfen.
Behnsen, E. (1998). Die Neuordnung der psychotherapeutischen Versorgung. Die Sozialgerichts-barkeit, Heft 6/7.
Plagemann, H. (1998). Kassenarztrecht. Ein Leitfaden für Ärzte, Rechtsanwälte und Krankenkas-sen. 3. Auflage. Frankfurt/Main: Fachhochschulverlag
Schallen, R. (1998). Zulassungsverordnung für Vertragsärzte/Vertragszahnärzte. Kommentar. Sankt Augustin: Asgard-Verlag. |
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