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Die Psychotherapien und die Politik

Anmerkungen zum neuen Psychotherapeutengesetz *

Autor: Ulfried Geuter

In: Psychotherapeut 5·99 322326

Am 1. Januar 1999 trat das „Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten" in Kraft. Durch dieses Gesetz werden der Psychologische Psychotherapeut und der Kinder und Jugendlichenpsychotherapeut ein neuer Heilberuf, der fünfte in Deutschland neben dem Arzt, dem Zahnarzt, dem Tierarzt und dem Apotheker. Der Titel „Psychotherapeut" wird gesetzlich geschützt. Außerdem soll eine Vielzahl von Psychotherapeuten in das System der kassenärztlichen Versorgung eingegliedert werden.

Um eine Approbation zu erhalten, müssen Psychologen künftig nach ihrem Universitätsdiplom eine staatlich geregelte Zusatzausbildung absolvieren. Die entsprechenden Ausbildungs- und Prüfungsordnungen werden für Ärzte nicht gelten. Anforderungen an die Qualifikation psychotherapeutischer Fachärzte kann die Bundesärztekammer weiterhin eigenständig festlegen. Das Gesetz gilt ausschließlich für Psychotherapeuten, die in ihrem Grundberuf Psychologen sind.

Bislang gab es zwei Wege, um von der Krankenkasse eine Psychotherapie bei einem Psychologen bezahlt zu bekommen. Der offizielle Weg war derjenige einer Therapie auf Krankenschein.

Ein Arzt mußte die Indikation stellen und konnte dann die Behandlung einem Psychologen überantworten. Der Modus ist als „Delegationsverfahren" bekannt. Auf diesem Wege durften allerdings nur Psychologen arbeiten, die Psychoanalyse oder Verhaltenstherapie an einem von der Kassenärztlichen Vereinigung anerkannten Institut gelernt hatten.

Seit vielen Jahren gibt es einen zweiten Weg zur Kassenfinanzierung einer Psychotherapie, den Weg der Kostenerstattung. Der Patient geht direkt zu einem Psychologen, und beide beantragen bei der Krankenkasse die Übernahme der Kosten. Die Krankenkassen erk1ären sich zu einem solchen Verfahren meist dann bereit, wenn in einem Gebiet nicht genügend zugelassene Behandler zur Verfügung stehen, ist die Kasse einverstanden, stellt der Psychologe Privatrechnungen aus, die die Kasse erstattet. (Hierzu war ebenfalls eine Indikationsstellung eines Arztes notwendig, wogegen viele KV-en jeden erdenkbaren Druck ausübten, weil ohne diese Indikation die Kostenerstattung bei Psychologen unmöglich war. Anm.JSB) Das Wichtige für die Patienten daran: Sie konnten auch zu Psychologen gehen, die andere Methoden als Psychoanalyse und Verhaltenstherapie vertreten. Jedenfalls bis vor zwei Jahren. Damals gewann die Kassenärztliche Vereinigung einen Prozeß gegen die Techniker-Krankenkasse, in dem das Gericht die Bezahlung der anderen Psychotherapiemethoden untersagte. Die Techniker-Krankenkasse hatte die Kostenerstattung großzügig gehandhabt und schon 1983 mit dem Berufsverband der Psychologen eine Vereinbarung geschlossen, Behandlungen bei Diplom-Psychologen zu erstatten, deren Qualifikation der Verband überprüfte. Dieses innovative Modell wird jetzt voraussichtlich auslaufen.

Auf dem Weg der Kostenerstattung werden (wurden Anm.JSB) etwa die Hälfte aller ambulanten psychotherapeutischen Behandlungen in Deutschland finanziert. (bisher! Anm.JSB) Nimmt man hinzu, daß die Psychotherapie auf Krankenschein auch schon zu 40% von Psychologen getragen wird, kommt man zu der Zahl, daß Psychologen etwa 3/4 der ambulanten psychotherapeutischen Kassenversorgung erbringen, gegenüber 1/4, das von Ärzten erbracht wird. Eine Tatsache, der der Gesetzgeber mit dem neuen Gesetz Rechnung trägt.

Juristisch gesehen war die Lage der Psychologen unklar. Um sich nicht strafbar zu machen, mußten sie bei den Gesundheitsämtern eine Zulassung nach dem Heilpraktiker-Gesetz von 1939 beantragen. Denn diesem Gesetz zufolge darf in Deutschland außer dem Arzt kranke Menschen nur derjenige behandeln, der als Heilpraktiker zugelassen ist. Auch stand ihre Mitarbeit in der Kassenversorgung auf unsicheren Füßen. Denn in den Psychotherapierichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hieß es, daß der Psychologe »zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung „hinzugezogen werden „kann". Diese Kann-Bestimmung bedeutete solange die Versorgung durch die Ärzte nicht sichergestellt ist. Nach der Rechtslage hätte den Psychologen, die im Delegationsverfahren tätig sind, ihre Berechtigung, mit Krankenkassen abzurechnen, zu einem Zeitpunkt entzogen werden können, zu dem es genügend psychotherapeutisch tätige Ärzte gegeben hätte.

Die Ärzteschaft tat einiges, um darauf hinzuarbeiten. So schuf die Bundesärztekammer 1992 einen neuen "Facharzt für psychotherapeutische Medizin" und vergab den Titel im Rahmen von Übergangsbestimmungen an viele Ärzte, die im Gebiet der Psychotherapie arbeiteten. Die neue Facharztordnung der Psychiater nahm eine psychotherapeutische Qualifikation hinzu, so daß jeder nach der neuen Ordnung zugelassene Psychiater auch eine Abrechnungsgenehmigung für Psychotherapie erhält. Das Ziel dabei war, eine flächendeckende psychotherapeutische Versorgung mit Ärzten (theoretisch Anm.JSB) sicherzustellen (um den Zugang der Psychologen zur Kassenabrechnung zu verhindern. Anm.JSB) . Mit dem neuen Gesetz dagegen erhalten auch die kassenzugelassenen Psychologen eine Rechtssicherheit.

Auch das Kostenerstattungsverfahren stand juristisch auf tönernen Füßen. Jede Kostenübernahme galt nur als Einzelfallentscheidung, einen Anspruch hatte der Patient nicht. Und der Psychologe konnte aus zahlreichen positiv beschiedenen Anträgen keinen Anspruch auf eine weitere Zusammenarbeit mit den Kassen erwerben.

Die Verlierer des Gesetzes

Diese Tatsache bekommen einige Behandler jetzt bitter zu spüren. Und zwar diejenigen Psychotherapeuten, die die großen Verlierer des Gesetzes sind, Sozialwissenschaftler oder Pädagogen mit therapeutischer Zusatzqualifikation, für die das Gesetz nicht gilt. Gemeint sind nicht jene zahlreichen Psychotherapeuten, die auf dem freien Markt ihre Dienste gegen Bares anbieten. Vielmehr qualifizierte Behandler, die weder Ärzte noch Psychologen sind und doch auf dem Weg der Kostenerstattung seit Jahren mit Krankenkassen abrechnen. Sie erhalten im Rahmen der Übergangsbestimmungen des Gesetzes nicht einmal die staatliche Approbation.

Man muß sich das konkret ausmalen: Ein Psychotherapeut, der beispielsweise seit 15 Jahren mit den Krankenkassen zusammenarbeitet, auf dieser Basis seine Praxis betreibt und sagen wir einmal 50 Jahre alt ist, macht sich ab dem 1 Januar strafbar, wenn er sich weiterhin Psychotherapeut nennt. Und das, weil ihm ein Universitätsdiplom in Psychologie fehlt, das zu seiner Studienzeit gar nichts zur Qualifikation als Psychotherapeut beitrug. Denn damals wurde im Rahmen des Psychologiestudiums über Psychotherapie überhaupt noch nicht gesprochen. Dieser Psychotherapeut, genausogut ausgebildet wie sein Psychologenkollege, muß jetzt seine Praxis schließen. Das ist, so muß man es sagen, der große Skandal, die große Ungerechtigkeit des Gesetzes.

Und eine ganz unverständliche. Denn die Kassenärztlichen Vereinigungen waren in dieser Hinsicht sehr viel großzügiger. Früher konnten auch Theologen oder Sozialwissenschaftler eine Ausbildung zum Psychoanalytiker absolvieren. Sie behielten selbstverständlich ihre Kassenzulassung, als die Kassenärztliche Vereinigung vor einigen Jahren vorschrieb, nur noch Psychologen oder Ärzte zu dieser Ausbildung zuzulassen.

Das Psychotherapeutengesetz hingegen kennt keinen Bestandsschutz für diese Gruppe. Denn es ist ein Lobbygesetz, das die Berufsverbände der Psychologen wollten und das sie über Jahre vorantrieben. Und wie die Ärzte gegenüber ihnen, so verhielten sie sich gegenüber anderen Berufsgruppen. Für die Psychologen ging es nur darum, ihre Berufsgruppe im Gesundheitswesen zu etablieren. Auch wenn dadurch zahlreichen jetzt tätigen Psychotherapeuten der Beruf zwangsweise entzogen wird. Für diese dürfte es sehr bitter klingen, daß der Berufsverband Deutscher Psychologen jüngst erklärte, das Gesetz schütze die Bevölkerung vor „Scharlatanen, die pseudopsychologische Leistungen feilbieten". Der Begriff des Scharlatans war schon immer ein beliebter Kampfbegriff, wenn es um die Professionalisierung des eigenen Standes auf Kosten anderer ging.

Weitere Verlierer des Gesetzes sind die ausländischen Psychotherapeuten, die nicht aus Staaten der Europäischen Union stammen. Bislang konnten sie ohne Einschränkungen arbeiten. Wie bei den Ärzten schon üblich, erhalten sie jetzt aber eine Approbation nur dann, wenn ihre Tätigkeit für das öffentliche Gesundheitswesen von besonderem Interesse ist. Es sei denn, sie erwerben die deutsche Staatsangehörigkeit.

Unter Psychotherapeuten ist zur Zeit das große Warten und Bangen im Gange, wer im Rahmen von Übergangsbestimmungen die Approbation erhält, wer darüber hinaus in die Kassenversorgung hineinschlüpft und wer durch die Maschen fällt Von diesem Jahr an werden die Maschen enger gezogen. Denn künftig werden die Psychologen, wie die Ärzte schon jetzt, in die Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigung einbezogen. Das heißt, sie können eine Kassenpraxis nur dann eröffnen, wenn in dem entsprechenden Bezirk ein Bedarf vorliegt Und obwohl die Ärzte nur etwa 25% aller derzeit tätigen Psychotherapeuten stellen, sieht das Gesetz vor, daß ihre Berufsgruppe mindestens 40% aller verfügbaren Praxissitze erhält Psychologen werden sich daher auf viele Jahre hin zumindest in den Großstädten nicht niederlassen können.

Viele werden jetzt im Rahmen der Übergangsbestimmungen eine bedarfsunabhängige Niederlassung erhalten. So all diejenigen, die schon im Delegationsverfahren arbeiten. Diejenigen, die bis zum Juni 1997 bereits auf dem Weg der Kostenerstattung für Krankenkassen tätig waren, können einen Antrag auf sofortige Approbation stellen. Damit er genehmigt wird, müssen sie eine theoretische Ausbildung und mindestens 2000 Behandlungsstunden nachweisen. Für die Kassenzulassung verlangt das Gesetz darüber hinaus, daß diese Theorie und Praxis in einer der beiden Therapierichtungen erbracht wird, die die Kassenärztliche Vereinigung als einzige anerkennt. Viele Kassenärztliche Vereinigungen versuchen, in den Zulassungsausschüssen über die gesetzlichen Vorgaben hinausgehende Anforderungen durchzusetzen, um die Zahl der zugelassenen Psychologen niedrig zu halten.

Politik statt Wissenschaft

Die Auslegung und Umsetzung der Übergangsbestimmungen ist seit letztem Jahr heftig in der Diskussion. Im berufsrechtlichen Teil des Gesetzes heißt es nämlich, daß die Approbation nur erhält, wer ein „wissenschaftlich anerkanntes Psychotherapieverfahren" vertritt. Ein Streitpunkt ist daher, welche Psychotherapieverfahren als wissenschaftlich anerkannt gelten. Die zuständigen Gesundheitsbehörden der Länder faßten einen Beschluß, nur drei Therapierichtungen dazuzuzählen: die beiden kassenzugelassenen Richtungen Verhaltenstherapie und Psychoanalyse sowie die Gesprächspsychotherapie. Anders ausgebildete Psychologen, wie Gestalttherapeuten, Körperpsychotherapeuten und Familientherapeuten saßen daher in den letzten Monaten zu Hunderten in Schnellkursen der kassenanerkannten Richtungen, um ihren Beruf weiter ausüben zu dürfen.

Laut Gesetz sollen die Gesundheitsbehörden ihre Entscheidung auf Empfehlungen einer wissenschaftlichen Kommission stützen. Die Verbände aber stritten sich so sehr darum, wer der Kommission angehören sollte, daß sich diese nicht mehr rechtzeitig äußern konnte. Daher griffen die Behörden auf eine Empfehlung des Berner Psychologieprofessors Klaus Grawe zurück, der im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums eine Expertise über die psychotherapeutischen Methoden vorgelegt hatte. Grawe war seinerzeit zu folgendem Fazit gekommen:

Individualpsychologie nach Alfred Adler, Analytische Psychotherapie nach Carl Gustav Jung, beide bislang in der Richtlinienpsychotherapie enthalten, Familientherapie, Bioenergetik, Tanz, Kunst oder Musiktherapie hätten ihre Wirksamkeit nicht nachgewiesen. Daher seien diese Ansätze in einem kommenden Gesetz, wie Grawe (1992) wörtlich schrieb , „bis auf weiteres aus der Versorgung und Ausbildung auszuschließen." Ein Aufruf zum Ausschluß, den die staatlichen Organe jetzt teilweise erhört haben. Als wissenschaftlich wirksam, so Grawe, hätte sich dagegen vor allem die Verhaltenstherapie gezeigt, in zweiter Linie die Gesprächstherapie und in dritter die Psychoanalyse.

Unter Wissenschaftlern sind allerdings die Kriterien umstritten, die diesem Urteil zugrundeliegen. Grawe ließ nur Nachweise der Wirksamkeit nach Art der Pharmaforschung zu: Eine Methode muß sich in einer kontrollierten Studie im Vergleich mit unbehandelten Patienten als wirksam erwiesen haben.

Da Kontrollgruppenforschungen aber meist an Patienten mit einer sehr eingegrenzten Symptomatik durchgeführt werden, haben sie wenig mit der Behandlungsrealität zu tun. So betrug die durchschnittliche Zahl der Therapiesitzungen in den Studien, die Grawe berücksichtigte, nur 11 für Verhaltenstherapien, 28 für Psychoanalysen und 16 für sog. Humanistische Verfahren wie Gesprächs- oder Gestalttherapie. Während die Behandlung komplexer Störungen in der ambulanten Praxis durchschnittlich fünfmal so lange dauert. Was Grawe und jetzt auch die Behörden bei ihrem Urteil nicht berücksichtigten, ist die praktischklinische Bewährung der psychotherapeutischen Methoden. Zum Beispiel setzen von den 5o psychoanalytisch orientierten Kliniken und Krankenhäusern, die in Deutschland Patienten mit Eßstörungen behandeln, 38 ebenfalls körperbezogene Psychotherapie und z8 Familien und Paartherapie ein. Und Kliniken müssen die von ihnen eingesetzten Methoden gegenüber den Krankenkassen einer Qualitätskontrolle unterwerfen. Was die Behörden auch nicht berücksichtigen: Körperpsychotherapie, Familientherapie oder Gestalttherapie sind in der ärztlichen psychotherapeutischen Fortbildung von einzelnen Landesärztekammern als Verfahren anerkannt.

Es ist schwer einsehbar, daß für Psychologen nicht gehen soll, was für Ärzte gilt Und noch eines ist zu bedenken: Wirksamkeit ist nicht der alleinige Maßstab für Wissenschaft. Denn man kann ja nicht sagen, daß Wissenschaft nur das ist, wo hinten etwas herauskommt. Ob eine psychotherapeutische Richtung wissenschaftlich ist, zeigt sich auch daran, wie sie in den theoretischen Diskurs der Psychotherapie eingebunden ist Gestalttherapie, Körpertherapie und Familientherapie aber findet man in den neuen wissenschaftlichen Lehrbüchern des Faches. Wenn diese Richtungen nun von den Gesundheitsbehörden aufgrund fragwürdiger Empfehlungen einzelner Wissenschaftler, die sich in der Öffentlichkeit mehr Gehör verschaffen konnten als andere, ausgeschlossen werden, so hat dies wenig mit Wissenschaft zu tun. Vielmehr mit der Politik mächtiger Interessengruppen, die hinter den bislang anerkannten Verfahren stehen.

Berufsverbot für Kollegen

Es sind vor allem zwei Interessengruppen, deren Einfluß sich hier die Waage zu halten scheint. Die eine besteht aus den Professoren der Klinischen Psychologie an den Universitäten und den jetzt schon kassenzugelassenen Verhaltenstherapeuten. Bei den Psychologen hat kaum jemand die Chance, Professor zu werden, der nicht von der Verhaltenstherapie herkommt. Nur drei Psychoanalytiker sitzen LB. auf den zahlreichen Lehrstühlen der Psychologie in Deutschland. Der Grund liegt darin, daß die Verhaltenstherapie als einzige Methode aus der psychologischen Forschung an den Universitäten entstand. Die zweite große Interessengruppe sind die ärztlichen Psychotherapeuten, die in Deutschland traditionell der Psychoanalyse zuneigen. Psychoanalytiker dominieren die Lehrstühle der Psychosomatik an den Medizinischen Fakultäten.

Vertreter beider Methoden haben sich über Jahre erbittert bekämpft. Verhaltenstherapeuten riefen dazu auf den Aberglauben vom Unbewußten nebst der angeblich nutzlosen Behandlung auf der Couch zu beerdigen, und Psychoanalytiker kritisierten, die Behandlungen der Verhaltenstherapeuten würden allenfalls zu oberflächlichen Verschiebungen der Symptomatik von einem Leiden auf ein anderes führen - was vernünftige Vertreter beider Seiten mittlerweile als unsachlichpolemischen Schlagabtausch zugeben. Doch in der letzten Zeit halten sie zusammen, um sich gemeinsam die Konkurrenz der anderen Therapieschulen vom Leib zu halten. Noch im März1998 forderten die Verbände der Richtlinienpsychotherapeuten, daß allen Psychotherapeuten, die nicht in ihren Verfahren ausgebildet wurden, die Approbation verweigert werde.(sic! Anm.JSB) Eine Politik des Berufsverbots gegenüber den eigenen Kollegen.

Monokultur der Schulen

Ein Antrag, die Gesprächspsychotherapie für die Kassenbehandlung zuzulassen, wurde vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen mit dem Argument zurückgewiesen, es fehle der Methode an einer Krankheitstheorie. Das ist richtig, gehört aber gerade zum Ansatz hinzu. Die Gesprächstherapie geht nämlich von einem anderen Behandlungsmodell als Psychoanalyse und Verhaltenstherapie aus. Diese beiden sehen seelische Krankheiten als Wirkung bestimmter Ursachen an. Das paßt gut zum Modell einer Schulmedizin, die für jede Krankheit nach einem Keim, einem genetischen Defekt oder einer Verletzung sucht Und die daher in der Beseitigung von Ursachen oder Mängeln den Weg der Heilung sieht. Die Gesprächspsychotherapie hingegen gehört zur großen Richtung der humanistischen Psychotherapie, die eine andere Behandlungsphilosophie vertritt. Übrigens eine, die schon CG Jung gegenüber Freud vertrat. Diese Philosophie besagt, daß jeder Mensch über ein natürliches Potential für inneres Wachstum verfügt. Und daß er sich selbst heilen kann, wenn er dieses Potential freilegt. Daher steht im Mittelpunkt der Behandlung nicht das Krankheitssymptom, sondern der Mensch, der sein seelisches Leid überwinden will. Als wesentliches Mittel dazu wird eine akzeptierende und einfühlsame Beziehung des Therapeuten zu seinem Patienten angesehen.

Viele Psychotherapeuten rechnen sich dem humanistischen Ansatz zu. Eine Erhebung unter den Psychologischen Psychotherapeuten in Bayern ergab LB., daß dieser Ansatz unter den praktizierten Therapieformen mit Abstand an erster Stelle steht, gefolgt vom tiefenpsychologischanalytischen Ansatz, während der lernpsychologischverhaltenstherapeutische deutlich weniger genannt wird (Butollo et al. 1996). Viele Therapeuten, so die Autoren der Studie, handhaben die Methoden flexibel und wechseln sie, je nach Erfordernis, auch während der Behandlung.

Nach einer Befragung in Berlin wenden 64% der Verhaltenstherapeuten auch gesprächstherapeutische Methoden an. Die Integration verschiedener psychotherapeutischer Methoden ist auch in Kliniken und Krankenhäusern, wie schon erwähnt, sehr verbreitet. Seit langem werden hier familien, körper und kunsttherapeutische Ansätze mit einer tiefenpsychologischen oder verhaltensorientierten Therapie kombiniert. Dem aber wollen die Psychotherapierichtlinien für die ambulante Praxis einen Riegel vorschieben. Nicht nur zum Unmut vieler Psychotherapeuten, sondern auch zu Lasten der Patienten, die damit weniger wählen können und denen so sinnvolle Behandlungen verwehrt werden.

Das Psychotherapeutengesetz unterstützt die schädliche Monokultur der psychotherapeutischen Schulen, wenn es das gesamte Gebiet der Psychotherapie nunmehr juristisch in einzelne Verfahren aufteilt. Der Gesetzgeber legte fest, daß „Psychotherapie" eine »mittels" wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit" sei (§ 1,3). Die Psychotherapie in Verfahren aufzuteilen, heißt, sie nicht als einheitliches Gebiet mit unterschiedlichen wissenschaftlichen Grundlagen und Methoden zu sehen. So aber sieht es im Gegensatz zum Gesetz die Weiterbildungsordnung der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, die auch nicht entscheidet, wie ein Arzt zu behandeln hat (vgl. Janssen u. Hoffmann, S.1994 u. 200). Indem das Gesetz „psychotherapeutische Berufstätigkeit" und »Anwendung wissenschaftlich anerkannter Verfahren" ineinssetzt, hat es eine im Bereich der Heilkunde juristisch einmalige Festlegung getroffen. Während der Arzt Therapiefreiheit besitzt, darf der Psychologe demnach seinen Beruf nur ausüben, wenn er Methoden anwendet, die die Gesundheitsbehörden oder die nach dem Gesetz vorgesehene Kommission anerkannt haben. Die Anwendung von ihnen nicht anerkannter Verfahren Ist im Sinne des Gesetzes juristisch künftig keine Psychotherapie. Welche Tragweite diese neue Rechtskonstruktion hat, z.B. bei Kunstfehlerprozessen, kann heute noch keiner übersehen.

Übrigens: Auch das gilt alles nur für Psychologen. Die Bundesärztekammer weigert sich, daß die Empfehlungen der Kommission auch für Ärzte gelten sollen. Bei den Ärzten soll also nicht nur die Therapiefreiheit, sondern auch die Autonomie des Standes geschützt werden; bei den Psychologen dagegen dürfen Kommissionen und Behörden Vorschriften für die Berufsausübung machen.

Alles für das Wohl des Patienten?

Dennoch betrachten sich die Ärzte als Verlierer des Gesetzes. Jahrelang versuchten sie, die Psychologen als gleichberechtigte Behandler aus der Kassenärztlichen Versorgung fernzuhalten.. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erklärte noch 1990, daß sie ein Psychotherapeutengesetz „als nicht hinnehmbare Provokation gegenüber dem ärztlichen Berufsstand" ansehe. Als deutlich wurde, daß das Gesetz nicht mehr zu verhindern war, forderte der Präsident der Bundesärztekammer, Karsten Vilmar, im Berufsrecht des Psychologischen Psychotherapeuten zu verankern, daß dieser grundsätzlich also auch bei Privatbehandlungen, nicht nur in der Kassenversorgung  nur dann tätig werden dürfe, wenn ein Arzt vorher die Indikation für die Behandlung bestätigt habe. Das wäre etwas ganz Neues gewesen: Ein Angehöriger eines Berufes darf nur dann tätig werden, wenn ein Angehöriger eines anderen Berufes ihm das vorher erlaubt hat.

Noch radikaler als die Ärzteorganisationen wollte das Bundesgesundheitsministerium 1993 gegen die Psychologen vorgehen. Der Referentenentwurf des Ministeriums sah vor, nur den von der Kassenärztlichen Vereinigung bereits anerkannten Psychologen eine Approbation zu geben, anders gesagt also ein Berufsverbot für alle Kostenerstattungspsychologen. Berufsverbot insofern, als ihnen mit dem Gesetz das Recht entzogen werden sollte, sich Psychotherapeuten zu nennen und psychotherapeutische Berufstätigkeit auszuüben. Darüber hinaus wollte das Ministerium eine Eigenbeteiligung aller Patienten bei psychotherapeutischen Behandlungen von 40% einführen, auch bei Kindern und Jugendlichen. Das war eine Kampfansage, von der das Bundeskabinett glücklicherweise später abrückte, nachdem nicht nur Ärzte- und Psychotherapeutenverbande, sondern auch die Krankenkassen massive Kritik geäußert hatten. Beschlossen wurde schließlich eine zehnprozentige Eigenbeteiligung. Die neue Bundesgesundheitsministerin Fischer hat in einem vom Bundestag im Dezember beschlossenen Gesetz diese Zuzahlung allerdings zurückgenommen.

Erst nach zahlreichen Verhandlungen mit den Verbänden und nach vielen Einwendungen des Bundesrats, mit dem sich die Regierung über das Psychotherapeutengesetz einigen mußte, kam Ende 1997 ein Entwurf zustande, mit dem alle Seiten einigermaßen leben konnten. Von seiten der Ärzteschaft lenkte der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein, allerdings schoß deren Vertreterversammlung quer: Wenige Monate vor Verabschiedung des Gesetzes lehnten es die Ärztevertreter ab, daß die Psychologen in die Kassenärztlichen Vereinigungen integriert werden, wie das Gesetz es vorsieht. Die Kassenärztliche Vereinigung in Berlin warnte vor einer Zerstörung der »kassenärztlichen Selbstverwaltung", wenn „nichtärztlichen Berufsgruppen Tür und Tor geöffnet würden".

Die Ärzte befürchten eine Psychologenschwemme. Und damit eine Einbuße bei ihren Honoraren. Schon jetzt sind die Honorare für psychotherapeutische Behandlungen so dramatisch gefallen, daß die Existenz der Psychotherapeuten finanziell gefährdet ist. AOK und Betriebskrankenkassen zahlen z.B. in Mecklenburg-Vorpommern 59 DM für eine Therapiestunde (Stand. 11/98), in Berlin 77 DM, in Schleswig-Holstein 96 DM, in Hamburg allerdings satte 132 DM. ( Seit 9/99 erhalten Psychotherapeuten in Thüringen gar keine Honorare, sind jedoch verpflichtet weiterhin zu behandeln und müssen für das Jahr 1999 noch 10-20.000 DM an Honoraren zurückzahlen. Anm.JSB) Das sind teilweise Stundensätze, die unter denen von Autowerkstätten oder Klempnern liegen. Wobei man noch berücksichtigen muß, daß ein Psychotherapeut für dieses Geld nicht nur eine Stunde arbeitet, wenn er sich zusätzlich vor und nachbereitet, Fachliteratur liest, Anträge schreibt, zu einem Supervisor geht oder sich fortbildet.

Die politischen Entscheidungsträger wollen auch bei der Psychotherapie die Kosten begrenzen. Langfristig gesehen ist dies allerdings eine kurzsichtige Politik. Die Krankenkassen nahmen seinerzeit die Psychoanalyse in ihren Leistungskatalog auf, weil sich gezeigt hatte, daß sich psychotherapeutische Behandlungen auf Dauer finanziell auszahlen. Eine neuere Studie der Betriebskrankenkassen kam zu dem Ergebnis, daß nach einer Psychotherapie die Krankheitstage der Patienten um 54% zurückgingen, die Tage im Krankenhaus um 74%, die Arztbesuche um 34%, die Einnahme von Psychopharmaka um 50% und die von Schmerzmitteln um 74%. Dabei geben die Krankenkassen allein für Psychopharmaka noch immer fast das Anderthalbfache von dem aus, was sie insgesamt für Psychotherapie aufwenden, eingerechnet die Kostenerstattungen.

Dennoch will auch die neue Bundesregierung an der Budgetierung psychotherapeutischer Leistungen nichts ändern. Das Gesetz sieht vor, die Ausgaben für Psychotherapie auf das Volumen von 1996 festzuschreiben. Außerdem sollen sie 1% der Gesamtvergütungen für ambulante ärztliche Leistungen nicht übersteigen, was schon etwas weniger ist als das, was die Kassen derzeit aufwenden. Unklar ist noch, ob für alle Bundesländer die gleiche Prozentzahl gelten soll. In einer Großstadt wie Berlin, zu der nach einem Wort von Alexander Mitscherlich die Neurose gehört wie die Malaria zum Sumpfgebiet, geben die Kassen allein für die Richtlinienpsychotherapie über 5% des kassenärztlichen Budgets aus. Die Budgetierung könnte also dramatische Folgen haben. Dann wäre zwar ein Gesetz gekommen, das die Psychologen in ihrer psychotherapeutischen Arbeit legalisiert.  Aber sie könnten mit der Bezahlung, die das Gesetz erzwingt, nicht mehr leben. Das wäre nicht nur schlecht für die Psychotherapeuten. Sondern auch für die Patienten, die auf sie angewiesen sind. Das Wohl der Patienten führen alle im Munde. Man sollte genau hinschauen, ob wirklich dafür gesorgt wird.

* Gekürzte und leicht überarbeitete Fassung eines Beitrags, der erstmals für den Norddeutschen Rundfunk geschrieben und am 7.1.1999 gesendet wurde.

Priv.Doz. Dr. U. Geuter

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